Egal wie gut eine Organisation aufgestellt ist, lassen sich Unfälle und Vorfälle leider nicht vollständig im Vorfeld ausschließen. Wenn jedoch ein solches Ereignis eingetreten ist, sollte es bestmöglich untersucht werden, um mit Hilfe der root cause analysis
alle Ursachen zu identifizieren, die wirksam geworden sind und das Ereignis eintreten ließen.
Schnellstmöglich nach Eintritt des Ereignisses sollten geeignete Korrekturen
beschrieben und an alle Mitglieder der eigenen Organisation zirkuliert werden, um sicher zu stellen, das sich das Ereignis so nicht wiederholen kann.
Nach erfolgter und abgeschlossener Untersuchung müssen alle identifizierten Ursachen beurteilt werden, um daraus Vorbeugemaßnahmen
zu definieren. Diese müssen dann in die Organisationsstruktur eingebunden und nach einem bestimmten Zeitrahmen auf ihre Wirksamkeit hin überprüft werden